فرم درخواست کاشت - کلینیک اکسیر جوانی مشهد

Layout

To get started, replace this text with your own.

خانوم هستید یا آقا؟ *

خانم
آقا

چند سال دارید؟ *

لطفا فقط عدد بنویسید.

Layout (کپی) (کپی)

To get started, replace this text with your own.

از چه زمانی ریزش موهای شما شروع شده است؟ *

کمتر از یک سال
1-2 سال
بیش از 5 سال

برای درمان ریزش موی خود، چه اقدامی انجام داده اید؟ *

پی آر پی و مزوتراپی
استفاده از دارو و شامپو گیاهی
مصرف داروهایی مانند: ماینوکسیدیل و فیناستراید
هیچکدام

Layout (کپی) (کپی) (کپی)

To get started, replace this text with your own.

چه اطلاعاتی درباره کاشت مو دارید؟ *

اطلاعات کافی، و قصد کاشت مو دارم.
بعضی از دوستان و اطرافیان کاشت مو انجام داده اند.
در حال تحقیق و بررسی هستم.
اطلاعات زیادی ندارم

چطور با کلینیک تخصصی پوست و مو اکسیرجوانی آشنا شدید؟ *

Layout (کپی) (کپی) (کپی) (کپی)

To get started, replace this text with your own.

نام و نام خانوادگی *

موبایل *

شهر محل سکونت *

ایمیل

با تشکر از شما، کارشناسان اکسیرجوانی با شما تماس خواهند گرفت. از طریق لینک زیر میتوانید تعداد کمی از نمونه های کاشت مو در کلینیک را مشاهده بفرمایید. در صورتی که توضیحات خاصی مدنظرتان هست، در همین قسمت بنویسید.

ورود